Dolore cronico neoplastico e dolore cronico benigno

Dolore di tipo neoplastico:

  • Indotto da tumori invadenti le ossa
  • Indotto da tumori invadenti tessuti molli
  • Conseguenti al trattamento chirurgico
  • Conseguenti alla chemioterapia o alla terapia radiante

Dolore cronico severo di tipo benigno:

  • Cefalee
  • Emicranie
  • Nevralgie cervico-cranio-facciali
  • Rachide doloroso-disfunzionale
  • Dolore neuropatico da patologie neurodegenerative
  • Dolore da esiti di stroke
  • Forme invalidanti di sclerosi multipla o di sclerosi laterale amiotrofica

Il dolore cronico

Definizione ed inquadramento

 

Il dolore è un fenomeno ancestrale che è nato insieme all’uomo facendo parte di esso. La sua espressione clinica rappresenta un segnale ovvero un warning dal significato che qualcosa non sta funzionando nell’organismo umano.

Il dolore può sinteticamente ma esaustivamente essere definito come “esperienza somatosensoriale di connotato severamente negativa per il paziente con importanti coinvolgimenti circa l’aspetto sia affettivo che emotivo della persona”. Sovente è gravato dalla presenza di comorbilità. 

L’approccio alla Terapia del Dolore è una sfida difficile ma necessaria ed appassionante.

Il dolore può essere di tipo:

  • nocicettivo: quando causa è un danno tissutale;
  • neuropatico: quando origina da alterazioni del sistema nervoso, periferico e/o centrale.

Il dolore può essere:

  • acuto
  • cronico

Il primo quale spia di un disturbo insorgente o da poco insorto mentre il secondo, quello cronico, presenta una serie di connotazioni che necessitano subito di essere fissate come punti cardine.

Più in generale sarebbe più adeguato parlare in termini di dolore acuto-patologia correlato.

Analogamente per quel che concerne il termine dolore cronico. Questo va subito chiarito nelle sue differenti accezioni.

Esiste un dolore cronico anch’esso-patologia correlato proprio delle patologie ad andamento/decorso cronico

mentre

prendendo spunto dal “libro bianco sul dolore cronico” esiste un “dolore cronico” il quale, non più patologia-correlato (!), non rappresenta la semplice cronicizzazione in senso cronologico/temporale di un sintomo clinico esordito per questa o quella causa bensì una “nuova entità nosografica” alla quale  viene riconosciuta la dignità di essere malattia a sè stante a tutti gli effetti” ben distinta da quelle che in passato ne furono le cause originarie.

Pertanto non un mero criterio cronologico o temporale ma una vera e propria trasformazione che si produce a livello del Sistema Nervoso.

Alla base iniziale del dolore sarà la sofferenza tessutale, inizialmente di tipo flogistico, indipendentemente dalla patologia alla base del medesimo, di una regione  tessutale, organo o apparato del corpo umano.

La flogosi tessutale stimolerà le fibre nervose  periferiche ovvero le strutture nervose centrali  fino al manifestarsi delle componenti sintomatiche del dolore sia somatiche che emotive ed affettive.

Meccanismo neurofisiopatologico

La cronicizzazione del dolore, così come definita, inizia a livello del SNP (Sistema Nervoso Periferico) per poi coinvolgere e completarsi a livello del SNC (Sistema Nervoso Centrale)

Le basi che sottendono questo processo vanno individuate nella persistente stimolazione periferica nocicettiva attraverso le vie predisposte a veicolare la informazione dolorosa ovverosia la via spino-talamica, la via spino-reticolare e la via via spino-mesencefalica (o cordonale posteriore).    La via terminale comune sarà il tratto talamo-corticale. L’area corticale in cui lo stimolo doloroso diviene consapevolezza di severa sofferenza è la area somatosensoriale.

Il persistere del processo suddetto potrà provocare nel tempo dapprima una semplice modificazione funzionale fino a giungere a vere e proprie modificazioni strutturali, nel contesto della anatomia già esistente, costituente il Sistema Nervoso.

Il meccanismo di ciò risiede nella così detta plasticità neuronale che si traduce nella possibilità di generare  nuove sinapsi e contestualmente un aumento dimensionale di alcune aree del SNC, in particolare del tratto talamo-corticale e della corteccia cerebrale somatosensoriale.

Particolarmente interessate saranno, pertanto, le regioni encefaliche quali l’ipotalamo (per la componente concernente la emotività e la affettività), la sostanza grigia peri-acqueduttale, il talamo e, quindi, il tratto talamo-corticale e la corteccia somatosensoriale (quest’ultima per la componente concernete la percezione consapevole del dolore medesimo). Quest’ultima struttura costituisce il sito laddove lo stimolo nocicettivo viene trasformato in una esperienza, il dolore, che raggiunge il livello di percezione e consapevolezza sia fisica che psichica nel corpo e nella mente del paziente.

A questo punto il circuito sarà chiuso ed auto-alimentantesi. Ciò rende conto di come la plasticità neuronale consenta di trasformare quello che all’origine era solo un epifenomeno ovvero il sintomo dolore patologia-correlato in una malattia a sé stante, anche dopo la eventuale risoluzione della patologia originaria.

Ricapitolando la stimolazione nocicettiva ripetitiva, dunque, attraverso i meccanismi di:            –

  • aumento del numero di sinapsi,
  • implementazione conseguente delle vie e delle strutture dolore-correlate,
  • ovvero attraverso la plasticità neuronale

rende ben conto di come possa essere modificata e la funzione e successivamente la struttura dolore-correlata a livello del Sistema Nervoso.

Avere chiaro il concetto di come il dolore cronico sia malattia a sé stante è fondamentale per comprendere di cosa si stia parlando nonché degli approcci terapeutici possibili ed efficaci.

Trattamento

L’approccio al trattamento del dolore sarà strettamente correlato alla formulazione della diagnosi causale.

Inoltre fondamentale sarà l’inquadramento  in dolore-patologia correlato, dove il trattamento sarà essenzialmente quello della patologia causale associato ad uno di tipo sintomatico,

ovvero   in dolore cronico patologia-non più correlato ovverosia “dolore malattia a sé stante”, nel cui caso il trattamento sarà molto più complesso ed articolato.

Modalità di approccio al trattamento del dolore

Le modalità di trattamento al sintomo dolore patologia-correlato così come al dolore cronico patologia-non correlato ovvero al dolore oramai divenuto malattia a sé stante contemplano opzioni singole o la  combinazione di più di una di quelle che varranno in seguito elencate.

Una prima suddivisione prevede una distinzione tra trattamento: farmacologico e non farmacologico.

Circa il trattamento farmacologico possono essere elencate classi di farmaci differenti.

Attualmente, i farmaci utilizzati nelle terapie del dolore si dividono in:

FANS ovvero analgesici non narcotici, analgesici narcotici ,adiuvanti, anestetici locali e cannabis terapeutica.

 

Analgesici/antiinfiammatori quali i FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) e il paracetamolo sono i farmaci di prima scelta nel dolore da lieve a moderato, sia acuto sia cronico.
I FANS rappresentano un gruppo di composti differenti, tutti in grado di alleviare il dolore, ma anche di ridurre febbre e infiammazione grazie a un meccanismo di azione comune. Agiscono attraverso l’inibizione dell’enzima ciclossigenasi (COX) implicato nella sintesi delle prostaglandine. Riducendo le prostaglandine i FANS sono in grado di diminuire la sensazione dolorifica e l’infiammazione. Il capostipite di questa categoria è l’acido acetilsalicilico, dal quale derivano molte altre molecole simili. Fanno parte di questa categoria anche i cosiddetti coxib, che inibiscono selettivamente una delle due forme di ciclossigenasi, la COX-2, e che sono stati sviluppati più recentemente con lo scopo di ridurre gli effetti indesiderati gastrointestinali legati a tutti i FANS di prima generazione. Non si può dire a priori che un FANS sia migliore di un altro; ciascun individuo può rispondere in modo diverso e ottenere quindi maggiori benefici dall’utilizzo di una piuttosto che di un’altra molecola.
Altri Farmaci
Con il termine adiuvante degli analgesici ci si riferisce a una categoria eterogenea di farmaci usati in genere per trattare altre malattie Nel dolore da moderato a grave o, comunque, quando il dolore permane nonostante un corretto trattamento con FANS o paracetamolo, è necessario utilizzare gli oppioidi (o oppiacei) che possiedono una maggiore potenza analgesica e che rappresentano la seconda opzione (gli oppioidi più deboli) e la terza opzione (quelli più forti) secondo il protocollo dell’OMS.
Gli oppioidi sono un’opzione essenziale per trattare il dolore da moderato a severo/grave connesso alla chirurgia o a traumi di varia natura ovvero al dolore oncologico, e rappresentano una risorsa importante anche nella gestione del dolore persistente di origine non oncologica. Questa classe farmacologica agisce bloccando i messaggi nocicettivi ma modulando anche il modo con cui noi percepiamo il dolore aiutandoci a tollerarlo meglio. Il nostro organismo produce oppioidi naturali (endorfine) come componente della risposta fisiologica al pericolo e alle lesioni. I farmaci di questa classe funzionano nello stesso senso delle endorfine. Malgrado i notevoli benefici, gli oppioidi in Italia sono ancora sotto-utilizzati per svariati motivi, tra cui la persistenza di “falsi miti”, smentiti da numerosi studi scientifici e dalle raccomandazioni di organizzazioni sanitarie, prima fra tutte l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Le molecole maggiormente conosciute di questa classe di farmaci sono la codeina, tra quelle più deboli, e la morfina, tra quelle più forti
Con il termine adiuvante degli analgesici ci si riferisce a una categoria eterogenea di farmaci usati in genere per trattare altre malattie, ma che si sono mostrati attivi nel controllare alcuni tipi di dolore. Tali farmaci appartengono a diverse classi, quali antidepressivi, antiepilettici, miorilassanti, corticosteroidi. Essi sono particolarmente importanti per il trattamento del dolore neuropatico, che può risultare difficile da trattare.
I corticosteroidi possono essere utili per il trattamento del dolore infiammatorio grave e nel dolore da compressione nervosa. Possono essere presi per via orale o essere iniettati nel sito dell’infiammazione. Possono indurre effetti secondari seri per cui si cerca di utilizzare sempre la dose minima efficace e per il periodo di tempo più breve possibile. Esempi tipici includono il prednisone e il desametasone.
I miorilassanti possono far diminuire il dolore muscolare ed inducono sedazione, particolarmente indicati nel trattamento delle contratture, spasmi o stati di spasticità dolorosa dei muscoli.
I farmaci antiepilettici sono utili soprattutto nel dolore neuropatico, sul quale agiscono con meccanismo non ancora del tutto chiarito. I più in uso sono la Carbamazepina, la Oxacarbazepina, il Gabapentin ed il Pregabalin. Questi farmaci agiscono rallentando fino ad inibire la trasmissione elettrochimica dello stimolo doloroso.
Alcuni antidepressivi triciclici ed alcuni antidepressivi di generazione successiva (ad esempio gli SSRI e gli SNRI rispettivamente Inibitori del reuptake della Serotonina ed Inibitori del reuptake della Serotonina e della Noradrenalina) hanno mostrato un’azione analgesica correlata alla loro attività sulla serotonina e sulla noradrenalina, entrambe legate alla modulazione del dolore. Inoltre, sono in grado di potenziare l’azione antidolorifica degli oppioidi, ma sono utilizzati anche per la loro azione sedativa e favorente/re-equilibrante il sonno, visto che i soggetti con dolore persistente sovente sviluppano comorbilità quali ansia o depressione o disturbi del sonno. Trattare l’ansia e la depressione può ridurre l’esigenza di analgesici.
Gli antidepressivi triciclici, gli SSRI e gli SNRI sono prescritti soprattutto in caso di lesioni parziali o totali del tessuto nervoso (dolore da deafferentazione ovvero ancora una volta dolore neuropatico), oltre che per le comorbilità psicogene appena rammentate.
Gli anestetici locali sono molto importanti per il controllo del dolore soprattutto prima di effettuare manovre invasive. Essi agiscono interrompendo la conduzione nervosa dello stimolo nocicettivo, in modo transitorio e reversibile. L’uso a lungo termine di un anestetico locale, da solo o associato a un oppioide, può essere utile per alleviare il dolore in regioni specifiche del corpo, in genere somministrando l’anestetico nell’area della colonna vertebrale attraverso un catetere. Un dolore cronico localizzato può essere trattato attraverso cerotti medicati con anestetico locale a rilascio trans dermico.
Infine merita essere citata la Cannabis terapeutica, di solo recente introduzione nel nostro Paese, e prodotta presso l’Istituto Farmacologico Militare di Firenze. Efficace del dolore connesso a spasticità dolorosa, al dolore neuropatico, agli aspetti emotivi ed affettivi dolore-correlati essa agisce sul così detto sistema cannabinergico. Più diffusa e da più lungo tempo negli altri Paesi occidentali. Come gli altri farmaci necessita di stretto controllo medico da parte di esperto certificato in terapia del dolore. Il primo farmaco prodotto ed in commercio in Italia è il Sativex (con la indicazione specifica del trattamento della spasticità dolorosa nei pazienti affetti da Sclerosi Multipla).
Quando viene applicata un approccio terapeutico non farmacologico la tipologia di intervento sarà necessariamente invasiva, in misura ovviamente molto differente tra opzione ed opzione.
Dalla oramai pluri-decennale tecnica di blocchi antalgici dei nervi epicranici (quali il grande occipitale ed il sopra-orbitario) mediante procedure loco-regionali di semplice attuazione basate sulla infiltrazione di corticosteroide ed anestetico locale da ripetere a cicli (usualmente un blocco a settimana per un ciclo di 4-6 blocchi antalgici ogni ciclo, ripetibili nel tempo: sovente almeno due cicli per valutare la efficacia), infiltrazione praticata in stretta adiacenza con i due nervi suddetti. Il senso razionale di questa procedura è che entrambi i nervi contraggono sinapsi con il nucleo sensitivo ponto-bulbare del nervo trigemino. Questo nucleo rappresenta, di fatto, il “direttore d’orchestra” delle varie tipologie del dolore cervico-cranio-facciale.
Procedendo oltre sempre verso procedure sempre più invasive rammenteremo tecniche di blocco di alcuni gangli nella profondità dell’endocranio (ad esempio il ganglio del Gasser parte integrante delle vie trigeminali) fino a modalità di “addormentamento prolungato/definitivo” delle medesime strutture (rammentiamo sempre la alcolizzazione e dia termocoagulazione del medesimo ganglio).

Prendendo in considerazione le metodiche di trattamento del dolore extra-cranio-facciale rammenteremo la applicazione di iniettori medicati posti nel sottocute e connessi con lo spazio endo-rachide così da esercitare il proprio effetto sul midollo spinale. Altra opzione di trattamento è quella della applicazione di neuro stimolatori midollari.
Alfine le tecniche prevalentemente di competenza neurochirurgica che prevedono opzioni demolitive “mirate” a mezzo di radio frequenza o di chirurgia vera e propria di alcune strutture appartenenti al Sistema Nervoso.

Nel contesto delle opzioni di trattamento non-farmacologiche val la pena rammentare la metodica detta Scrambler Therapy. Questa rappresenta un approccio di tipo bio-tech al dolore. Basa il proprio funzionamento su criteri bio-ingegneristici di tipo informatico applicati alla neuro fisiopatologia umana. Il principio è quello di generare neuroni virtuali mediante device informatici che connessi con il corpo umano inviano, seguendo le vie di trasporto dell’informazione nocicettiva in particolare neuropatica, fin alla corteccia somatosensoriale nell’encefalo la informazione di “assenza di dolore”. Modalità questa che decodifica l’impulso inviato a livello di percezione consapevole da parte del paziente “beffando” l’encefalo medesimo con una informazione falsa e letta come “assenza di dolore”.

In conclusione mi preme rammentare, come già precedentemente affermato, che avere chiaro il concetto di come il dolore cronico non- patologia correlato sia malattia a sè stante rappresenti condizione fondamentale per comprendere di cosa si stia parlando nonché contestualmente aver miglior chiarezza circa gli approcci terapeutici più indicati, possibili ed efficaci.